To Request Counseling Support or Work/Life Services Access Now

Form ng Reklamo Ukol sa Karaingan

English  |  En Español  |  以中文填寫  |  Sa Tagalog  | 
If you can't read this form - click here

or Download & Print

Mahal na Miyembro:

Ang sumusunod ay isang Form ng Reklamo Ukol sa Karaingan na maaari mong kumpletuhin upang pabilisin ang iyong reklamo. Kung kailngan mo ng tulong sa pagpuno sa form na ito, mangyaring tawagan kami sa 1-800-344-4222. Tatanggap ka ng liham ng Pagbibigay-alam ng Pagtanggap ng Reklamo sa loob ng tatlong araw pagkaraang matanggap ang reklamo at isang liham ng Pahayag ng Resolusyon ng Reklamo sa loob ng limang araw ng isang desisyon, pero hindi lalampas sa tatlumpung araw ng kalendaryo mula noong matanggap ang reklamo. Ang liham ng Pagbibigay-alam ng Pagtanggap ng Reklamo ay nagbibigay-alam na natanggap namin
ang iyong reklamo.

Maaari mo ring gamitin ang form na ito para iapela ang resolusyon ng inihain na reklamo dati. Ayon sa batas, kailangang malutas ang lahat ng karaingan sa loob ng tatlumpung (30) araw mula nang matanggap ang reklamo. Maaaring maging karapat-dapat para sa pinabilis na pagsusuri ang mga reklamo na tungkol sa karaingan sa mga kasong kinasasangkutan ng napipino at seryosong banta sa kalusugan ng miyembro, kasama ang, ngunit hindi limitado sa matinding pananakit, posibleng pagkamatay, pagkawala ng braso at paa, o pagkawala ng pangunahing paggana ng katawan. Kung mayroon kang anumang mga tanong tungkol sa proseso ng karaingan, pagiging karapat-dapat para sa pinabilis na pagsusuri, o sa iyong partikular na karaingan, mangyaring tumawag sa
800-344-4222.

Mangyaring malaman na maaari ka naming tawagan sa telepono para talakayin ang mga detalye ng iyong reklamo para matiyak ang kasiya-siyang resolusyon. Tiyaking ibigay sa seksyon na nasa ibaba ang numero ng telepono kung saan ka maaaring tawagan kung kinakailangan ng karagdagang talakayan.

Kung may mga katanungan ka tungkol sa proseso ng karaingan o ng iyong partikular na karaingan, mangyaring tawagan ang isang Pangklinikang Tagapamahala sa 1-800-344-4222. Ayon sa batas, ang lahat ng mga karaingan ay dapat lutasin sa loob ng tatlumpung (30) araw pagkaraang matanggap ang reklamo.

Atensiyon mga Miyembro sa California:

Mangyaring repasuhin ang sumusunod na impormasyon.

Ang Kagawaran ng Pinamamahalaang Pangangalagang Pangkalusugan (California Department of Managed Health Care) ay responsable sa pagkontrol ng mga plano sa serbisyong pangangalagang pangkalusugan. Kung ikaw ay may isang karaingan laban sa iyong planong pangkalusugan, dapat mo munang tawagan ang iyong planong pangkalusugan sa 1- 800-344-4222 at gamitin ang proseso sa karaingan ng iyong planong pangkalusugan bago makipag-ugnayan sa kagawaran. Ang paggamit nitong pamamaraan sa karaingan ay hindi nagbabawal sa anumang maaaring maging mga karapatan ayon sa batas o mga remedyo na maaaring magamit ninyo. Kung kailangan ninyo ng tulong sa karaingan na nauukol sa emerhensiya, ang isang karaingan na hindi kasiya-siyang nalutas ng inyong planong pangkalusugan, o isang karaingan na nananatiling hindi nalulutas ng higit sa 30 araw, maaari ninyong tawagan ang kagawaran para sa tulong. Kayo ay maaari ring maging karapat-dapat sa isang Independiyenteng Pagrepasong Medikal (Independent Medical Review [IMR]). Kung kayo ay karapat-dapat sa IMR, ang proseso ng IMR ay magkakaloob ng walang-kinikilingang pagrepaso ng mga desisyong medikal na ginawa ng isang planong pangkalusugan na may kaugnayan sa pangangailangang medikal ng isang iminumungkahing serbisyo o paggamot, mga desisyon ukol sa sakop na paggamot na pagsubok o nagsisiyasat at mga pagtatalo sa pagbabayad para sa emerhensiya o mga apurahang emerhensiyang medikal. Ang kagawaran ay mayroon ding walang-bayad na numero ng telepono 1-888-HMO-2219 at isang linya ng TDD 1-877-688-9891 para sa may kapansanan sa pandinig at pagsasalita. Ang Internet Web site ng Kagawaran www.hmohelp.ca.gov ay may mga form sa reklamo, mga aplikasyon para sa IMR at mga tagubilin online.

Baka gusto mo ring mag-print ng kopya ng pahinang ito para sa iyong talaan sa pamamagitan ng paggamit ng print utos ng iyong browser bago mo isumite ang iyong huling impormasyon.

Tutorial Videos